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給付・届出一覧

高額療養費制度

1

70歳未満の場合

1 同じ人が、同一の医療機関(但し、入院と通院の医療・歯科は別計算)で、同一月に一部負担額が下記の一定額を超えた場合、超えた額が支給されます。

一部負担の限度額(平成27年1月診療分以降)

区分 所得要件 自己負担限度額
上位所得(ア)
旧ただし書所得
901万円超
252,600円+
(総医療費−842,000円)×1%
<多数回該当:140,100円>
上位所得(イ)
旧ただし書所得
600万円超〜901万円以下
167,400円+
(総医療費−558,000円)×1%
<多数回該当:93,000円>
一般所得(ウ)
旧ただし書所得
210万円超〜600万円以下
80,100円+
(総医療費−267,000円)×1%
<多数回該当:44,400円>
一般所得(エ)
旧ただし書所得
210万円以下
57,600円
<多数回該当:44,400円>
低所得(オ)
住民税非課税 35,400円
<多数回該当:24,600円>

※「旧ただし書所得」は基礎控除後の所得となります。
「旧ただし書所得」の計算式(国保加入者ごとに計算し合算します)

旧ただし書所得総所得金額等*基礎控除(33万円)

※総所得金額等…前年の総所得金額と山林所得、株式の配当所得、土地・建物などの譲渡所得金額などの合計。ただし、退職所得は含まず、雑損失の繰越控除は控除しません。


2

同一世帯内の被保険者が同一月内に支払った金額(受診医療機関別に、なおかつ入院・通院の医科・歯科別(診療報酬明細書等(いわゆる「レセプト」)1枚につき))が21,000円以上の場合は、合算して一部負担限度額を超えた額が支給されます。

なお、差額ベッド、歯科等の保険外診療および食事療養費・入院時生活療養費の一部負担金は対象となりません。



3 同一世帯で、直近12ヶ月間に支給該当回数が4回以上になったときには、4回目からは上記の一定額(多数回該当)の金額を超えた額が支給されます。


4 特定疾病の場合

(1) 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第[因子障害又は先天性血液凝固第\因子障害
(2) 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)
※(1)、(2)の場合は、所得に関係なく、月の一部負担の限度額は10,000円となります。
(3)

人工腎臓を実施している慢性腎不全の場合、70歳未満の旧ただし書所得600万円超の場合は20,000円、それ以外の場合は10,000円となります。


以上の場合、当該疾病により療養中であることの医師の意見書を添付して、「特定疾病療養受療証」の申請をお願い致します。



5 所得区分の判定について

厚生労働省の通知により平成30年10月9日から個人番号制度の情報連携の本格運用開始により、高額療養費支給に係る所得区分判定のために必要だった課税証明書等の省略が可能となりました。

なお、特定個人情報(個人番号)の利用停止請求等で、個人番号制度の情報連携で所得区分の確認ができない場合は、所得を確認する書類の提出が必要となります。


所得を確認する書類(受診月によって証明年度が異なります。)
組合員と弁護士国保に加入している家族全員分の証明書原本の提出が必要です。

@令和元年8月〜令和2年7月診療分
  令和元年度(平成31年度)住民税課税(非課税)証明書(平成30年1〜12月分の所得)

A令和2年8月〜令和3年7月診療分
  令和2年度住民税課税(非課税)証明書(平成31年1月〜令和元年12月分の所得)

〈例〉  平成31年4月に1ヶ月入院して医療費(10割額)が1,000,000円(食事負担額は除く)かかり、その3割の300,000円支払った場合、弁護士国保から払い戻される額は、次のようになります。
 
上位所得(ア) 300,000-{252,600+(1,000,000-842,000)×0.01}=45,820(自己負担額254,180円)
上位所得(イ) 300,000-{167,400+(1,000,000-558,000)×0.01}=128,180(自己負担額171,820円)
一般所得(ウ) 300,000-{ 80,100+(1,000,000-267,000)×0.01}=212,570(自己負担額87,430円)
一般所得(エ) 300,000-57,600=242,400(自己負担額57,600円)
低所得(オ) 300,000-35,400=264,600(自己負担額35,400円)

6 入院される方や高額な外来診療を受けられる方は「国民健康保険限度額適用認定証」の申請をお願いします。

70歳未満の方が入院した場合の医療費の支払いは、医療機関の窓口で保険証と「国民健康保険限度額適用認定証」(以下「認定証」)の情報または各証の現物を確認することにより、医療機関単位(医科・歯科・調剤薬局・外来・入院は別々に計算)で自己負担限度額までの支払いとなります。 認定証の情報を確認できない場合や、世帯合算、多数該当等で自己負担限度額を超えた場合は償還払いとなります。この場合、該当する方に、組合事務局から通知を郵送し、申請いただくことになります。
なお、法改正により、保険者が情報連携により所得情報を取得し、認定証等の適用区分を判定のうえ、ネットワークシステムに登録して、医療機関等と連携を行うこととされました。
しかし、情報連携により判定に必要な所得情報を取得できない場合には、国民健康保険限度額適用認定申請の際に、住民税の課税(非課税)証明書の提出が必要になります。
また、機器が整備された医療機関を受診する際には、認定証等を提示する必要がなくなりますが、機器が整備されていない医療機関・薬局では、これまでどおり保険証及び認定証等の提示が必要です。
これらのことから、ご入院などで認定証が必要な方は、事前に弁護士国保に国民健康保険限度額適用認定申請をお願い致します。


国民健康保険限度額適用認定申請書(令和2年8月〜令和3年7月診療分)


世帯の組合加入者全員が住民税非課税の場合

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書


なお、窓口で認定証の発行をご希望の方は、即時に発行できない場合がありますので、事前にお電話で当組合にご連絡ください。


〈例〉  手術で入院した場合(総医療費約100万円 3割負担の場合)
 




2

70歳以上の場合

高齢受給者証を交付されている方は次表の基準により自己負担限度額が定められております。
 現役並み所得者のうち課税所得145万円以上690万円未満の方(下表「現役並みII」及び「現役並みI」)は、「認定証」の区分の確認が必要となります。
 また、70歳未満の人の医療費が一定以上の場合、合算して高額療養費が支給される場合もあります。償還払いが発生する場合は組合から受診月の2〜3ヶ月後に通知を郵送します。70歳以上の場合はすべての医療機関での自己負担額が対象となります。
 月の途中で75歳となり、後期高齢者医療制度へ移行される場合、移行した月の自己負担限度額は記載の金額の2分の1となります。
 なお、外来診療につきましても、平成24年4月より、同一月・医療機関ごとに自己負担限度額を超える窓口での支払いは必要ございません。

70歳以上の自己負担限度額

区分 限度額
外来(個人) 外来+入院
(世帯単位)
現役並みIII
課税所得
  690万円以上
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
<140,100円>※4
現役並みII
課税所得
  380万円以上
  690万円未満
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
<93,000円>※4
現役並みI
課税所得
  145万円以上
  380万円未満
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
<44,400円>※4
一般所得
(課税所得
145万円未満)
18,000円
(年間14.4万円上限)
57,600円
<44,400円>※4
低所得者II※2
8,000円 24,600円
低所得者I※3
15,000円
備考: ◆金額は1月あたりの限度額
◆[  ]内の額は、多数該当の場合(1年間で4回目以降)
※1 「現役並み所得」とは、その世帯の70歳以上の被保険者のうち、1人でも判定基準所得(住民税以上の課税所得金額145万円)以上の方がいる場合に該当します。
※2 「低所得U」とは、組合員および家族全員が住民税非課税の場合です。
※3 「低所得T」とは、組合員および家族全員が住民税非課税の場合で、その世帯の所得が一定基準以下の場合です。(例えば、単独世帯で年収約80万円以下、夫婦2人世帯で年収約160万円以下の場合)
※4 「多数該当」とは、過去12ヵ月に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目から適用される限度額です。(外来のみでの該当は、カウントしません)


3

高額介護合算療養費制度 ※申請が必要です。

高額介護合算療養費制度とは、医療費・介護費の両方が高額となった世帯に、自己負担額を超えた分を支給し、負担を軽減する制度です。
医療費・介護費それぞれの自己負担限度額を適用した後、両方を合計した自己負担が高額となる場合に、新たに定められた自己負担限度額を超えた分が、申請により支給されます。但し、食費や居住費、差額ベッド代は、合算の対象とはなりません。
70 歳以上の人はすべての自己負担を合算できますが、70歳未満の人の医療費は1ヶ月21,000円以上の自己負担額のレセプトのみを合算します。
自己負担限度額は、毎年8月から翌年7月までにかかった自己負担額を合算の対象とします。

自己負担限度額

【基準額について】


(70歳以上の方)

平成30年8月診療分以降の自己負担限度額
所得区分 所得要件 国民健康保険+介護保険の自己負担限度額(年間)
現役並み所得者V
70歳以上の国民健康保険被保険者(以下「高齢者」)に、現役並みの所得(住民税の課税所得が690万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方 212万円
現役並み所得者U
70歳以上の国民健康保険被保険者(以下「高齢者」)に、現役並みの所得(住民税の課税所得が380万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方 141万円
現役並み所得者T
70歳以上の国民健康保険被保険者(以下「高齢者」)に、現役並みの所得(住民税の課税所得が145万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方 67万円
一般
「低所得1」「低所得2」「現役並み所得者」のいずれにも当てはまらない方 56万円
低所得U
住民税非課税世帯 31万円
低所得T
住民税非課税世帯で、世帯員全員に所得がない世帯(公的年金控除額を80万円として計算します。) 19万円


(70歳未満の方)

自己負担限度額
所得区分 所得要件 国民健康保険+介護保険の自己負担限度額(年間)
所得金額
901万円超
212万円
所得金額
600万円超901万円以下
141万円
所得金額
210万円超600万円以下
67万円
所得金額
210万円以下
60万円
世帯主及び国保加入者
全員が住民税非課税
34万円

(注1) 収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合および旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含む。
(注2) 対象世帯に70〜74歳と70歳未満が混在する場合、まず70〜74歳の自己負担合算額に限度額を適用した後、残る負担額と70歳未満の自己負担合算額を合わせた額に限度額を適用する。
(注3) 介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31万円。

高額介護合算療養費申請の流れ

高額介護合算療養費申請の流れ


注意事項

上記給付を受ける権利は、国民健康保険法により2年を経過したとき、時効によって消滅しますのでご注意ください。なお、時効の起算日は次のとおりです。
  1. 高額療養費−診療月の翌月1日。但し、診療月の翌月1日以降に一部負担金を支払ったときは、その翌日。また、当組合から申請に係る「高額療養費支給について」の通知を受け取った場合は、その通知を受け取ったの翌日
  2. 高額医療・高額介護合算療養費−計算期間(前年8月1日から7月31日)末日の翌日




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