被保険者資格の適用に関する法令・通知等

8（参考）「国民健康保険組合の組合員の被保険者資格の確認について」（保国発０３２６第２号）のＱ＆Ａ

Q1

今回、全国民健康保険組合に対して、組合員の被保険者資格の自主点検を求めたのはなぜか。

A1

　会計検査院の実地検査により、多くの無資格加入者が指摘され、平成23年10月に会計検査院長から厚生労働大臣に対して会計検査院法第34条に基き、組合員の被保険者資格の是正改善の処置要求があった。
　会計検査院は、国保組合の被保険者資格について、「国民健康保険組合の行う国民健康保険の被保険者に係る政府管掌健康保険の適用除外について（通知）」（平成17年12月15日保国発第1215001号）以降も依然として国保組合の加入資格を持たない者が国保組合に加入しており、その原因は、国保組合が、組合員に対して定期的な資格確認をしておらず、厚生労働省（以下「厚労省」という。）の指導も十分ではなかったためとしている。
　このため、是正改善の処置として、組合員資格の適正化を確実に図るため、全ての国保組合に対して組合員資格の調査・確認を行わせること及びその結果を厚労省に報告させることを求めているものである。

Q2

今回の自主点検における点検の主眼はどこにあるのか。

A2

　日本の医療保険制度は、法律に基づき、加入すべき制度が決められており、被用者保険の適用を受けない者は、国民健康保険（以下「国保」という。）の被保険者となり、一義的には市町村国保に加入することになる。一方で、国保組合が定める規約に該当する者は、国保組合に加入するか市町村国保に加入するかを任意に選択することができる。

　また、被用者保険の適用を受けるべき者であっても、被用者保険の保険者から適用除外の承認を受けた者は、国保組合に加入することができる。
　国民健康保険法（以下「国保法」という。）では、市町村国保は、被用者保険等の他の医療保険制度と国保組合に該当しない者の全てが加入することとされ、セーフティーネットの機能を持っている。

　他方、国保組合は、健康保険組合と同じように、定められた規約に該当する者だけが加入できる制度となっている。そのため、被保険者資格を管理することは、保険者としての重要な責務であるが、残念ながら加入資格を有しない者の加入が複数の組合で発見されていることを踏まえ、全国保組合に対して被保険者の加入資格の再点検を行うこととしたものである。

　具体的には、国保法第13条第1項に「国保組合は、同種の事業又は業務に従事する者で当該組合の地区内に住所を有するものを組合員として組織する」とされていることから、各国保組合の規約に定められた、
　①同種の事業又は業務に従事する者であることの確認
　②地区内に住所を有する者であることの確認が必要となる。

　また、同条第3項に「第6条各号のいずれかに該当する者及び他の組合が行う国民健康保険の被保険者である者は組合員となることはできない」とされていることから、
　③健康保険法等の他の医療保険の法律の適用を受けない者であることの確認
　④他の医療保険の法律の適用を受ける者である場合は、当該医療保険制度から適用除外の承認を受けている者であることの確認が必要となる。
　従って、今回の自主点検を通して、国保組合自身が法令を遵守し、上記の確認が必要な４項目を定期的に確認する体制を確立することが今回の調査の主眼と考えている。

Q3

今回の自主点検において、以前から無資格だった者が判明した場合は、どういう処置をとればよいのか。

A3

　無資格加入者が判明した場合は、資格の是正が必要となる。以前から無資格だった場合については、遡及して資格を是正することとなる。
　具体的には、「〇〇国民健康保険組合の無資格加入者の資格喪失等の取扱いについて」（平成22年9月13日保国発0913第1号）に準じて取り扱うこととなる。
　ただし、同通知の療養費の代理受領及び保険料（税）の代理納付の取扱いは、無資格加入者が多数発生していたこと等に鑑み例外的に取扱いを示したものであるので、今回新たに判明した無資格加入者の資格是正に伴う医療費の精算等の手続きには、各保険者等の同意がない場合は、適用できないので留意されたい。

Q4

再確認を実施するに当たって確認する「客観的な証拠書類」とは何か。

A4

　客観的な証拠書類とは、公的な機関の発行する証明書類等を基本とするが、確認すべき事項を合理的に判断できるものであれば足りると考えている。
　過去に指摘された無資格加入者の事例は、無資格加入者の申出のみ又は無資格加入者の申出により作成された母体団体の証明等に確認方法を依存し、国保組合自らが、確認してこなかったことに起因するものであり、今回の自主点検を契機に、各国保組合がその状況に合わせて客観的に確認することができる方法を確立することが重要と考えている。

　例えば、住所の確認であれば、必ずしも住民票を提出させる必要はなく、届出された住所に送付した郵便物が滞りなく組合員に送達された事実をもって確認したとしても差し支えない。
　従事する事業、健康保険の適用・非適用及び適用除外承認については、税務署への各種申告書類や年金事務所への提出書類の他、場合によっては、領収書や契約書、宛名が事業所宛てとなっている公共料金等の請求書、現金出納帳や預金通帳等の事業に使用している帳簿類等でも客観的な確認書類となると考える。
　また、やむを得ない事情により客観的な証拠書類の提出が困難な場合には、国保組合職員による実地確認の復命により確認することも可能と考える。

　なお、単に、本人、事業主及び母体団体が責任をもって提出したものであるとの理由だけでは、基本的には客観的な証明とは言えないものと考える。
　このように、確認方法については、公的な機関の発行する証明書類等を基本としながらも、各国保組合が個々の実状に合わせて、会計検査院等の検査や第三者への説明に対しても合理的な説明ができるような確認書類（方法）を決定していただくべきものと考えている。

Q5

組合員が健康保険の適用を受けるべきかどうかの確認については、国保組合には困難な場合もあるが、どのように対処すれば良いか。

A5

　健康保険の適用については、健康保険法第３条に規定されているとおり、法人事業所の場合は、人数に関係なく（事業主も含む）強制適用となる。個人事業所の場合は、同条第３項に規定された業種（適用業種）の場合は、５人以上の従業員を使用する事業所の場合に適用を受けることとなる（ただし、事業主を除く）。
　従って、サービス業などの非適用業種の場合は、事業所が法人か個人かを確認すれば足りる。
　なお、非常勤勤務者等で、適用されるかの判断が困難な者については、事業主に健康保険（または厚生年金）の適用となる者であるか否かを確認する必要がある。

Q6

調査を複数回に分けて実施する場合は、別紙２による報告はどの様に行えばよいか。

A6

　調査を分けて実施する場合は、全ての再確認終了後にまとめて報告願いたい。なお、調査実施年月は、初回の調査実施年月を記入すること。
　なお、調査に当たり、各組合員への制度の周知や啓発を実施することは、今後、無資格加入者の防止に繋がるものと考えており、併せてご検討願いたい。

Q7

大震災の被災者等調査が困難な者に対する取扱はどうか、また非協力者等調査未了者が出た場合の取扱いはどうか。

A7

　今回、「別紙２（実施結果報告書）」を修正して添付したので「調査未了者数」と「調査未了の理由」欄に記載して報告されたい。なお、大震災の被災者等でやむを得ない事情により調査が困難な者については、次の資格確認時に実施することで差し支えないが、非協力者の取扱いについては、資格の確認ができない者に対して継続して加入を認めるのは適当でないため、組合規約で規定されている過怠金を課すことも可能と思われる。また、組合の独自調査により組合員資格がない者であることが判明すれば、資格喪失処理を行うことも可能と思われるので、個々の状況に合わせて、各国保組合において適宜判断されたい。

Q8

資格の再確認調査に係る費用について、補助対象となるか。

A8

　資格の再調査は、本来保険者が実施すべきものであり、補助対象とすることは考えていない。

Q9

会計検査院等の指摘を受けた被保険者については、対象被保険者から除外する取扱いでよいか。

A9

　会計検査院等から指摘を受けるなどして調査を実施し、無資格加入者として資格の是正、補助金の精算が終了しているものについては、対象外としてよい。
　なお、確認の結果、必要な確認項目を満たしており、無資格加入者でないと確認されている者については、調査済として取り扱って差し支えない。
　調査結果の報告については、組合全体の調査終了後に一緒に報告願いたい。

Q10

今回の確認については、日本年金機構等の公的機関の協力を求めることは可能か。

A10

　組合員資格の確認は、もともと保険者たる国保組合の通常の責務であり、今回の資格確認作業を行うにあたり、特別な措置を講じることは考えていない。
　したがって、日本年金機構等の公的機関から特別な情報提供を受けられることはなく、厚労省としても、そのような依頼をすることは予定していない。
　なお、今回の資格確認の結果、無資格加入が判明した場合は、無資格加入者は国保組合から脱退するとともに、本来加入すべき市町村国保や協会けんぽへの加入手続きが必要となる。そういった一連の是正作業の中で、市町村国保の担当部署や年金事務所とどのような連携をとるかは、それぞれの保険者の対応に委ねられるので、担当部署等にご相談願いたい。

Q11

健康保険の適用除外承認（以下「適用除外承認」という。）が適切に行われているとは、どのような状態をいうのか。

A11

　健康保険の強制適用被保険者となる者が既に国保組合の被保険者である場合は、健康保険の保険者から適用除外承認を受けることにより、例外的に国保組合に継続加入することができるとされている。
　この適用除外承認の具体的な取扱いについては、「国民健康保険組合の行う国民健康保険の被保険者に係る政府管掌健康保険の適用除外について（通知）」（平成17年12月15日保国発第1215001号）により取り扱われている。

　この通知では、適用除外承認は、特別な事情があり保険者が遡及を認めた場合を除き、原則遡及申請しないこととしているが、これまでこの取り扱いが十分に周知されていなかったことに鑑み、通知時点で適用除外承認が必要であるにもかかわらず、適用除外承認を受けていない国保組合被保険者については、平成18年3月31日までに適用除外承認の申請手続きを行えば国保組合へ継続して加入することができる特例措置を実施している。

　従って、今後の資格調査においては、法人又は５人以上の強制適用事業所であって適用除外承認を受けていない者は、仮に過去において、適用除外承認の要件を満たす時期があったとしても適用除外を承認することができないため、国民健康保険の被保険者となることはできないことから、原則健康保険に加入しなければならない状態となった時点に遡及して資格を是正する必要がある。
　なお、現在適用除外承認を受けているかどうかの判断については、適用除外承認を受けている者は、厚生年金に加入すべき者であることから、組合員等に厚生年金に加入しているか否かを確認することによっても可能であると考える。

Q12

補助金の返還手続きはどのように行えばよいか。

A12

　資格是正の結果、補助金の返還が生じた場合は、毎年10月又は11月に当課組合係から補助金の精算についての調査を行っているので、その際に申し出ていただきたい。
　なお、返還に係る個別具体的な事項については、都道府県を通じて当課組合係に照会願いたい。

9「「国民健康保険組合の行う国民健康保険の被保険者に係る政府管掌健康保険の適用除外について」の一部改正について」
（保国発０３３１第３号・厚生労働省保険局国民健康保険課長（三課長通知）・平成２８年３月３１日）

国民健康保険組合の行う国民健康保険における健康保険法（大正11年法律第70号）第３条第１項第８号の規定に基づく適用除外の承認を受けた被保険者の取扱いについては、「国民健康保険組合の行う国民健康保険の被保険者に係る政府管掌健康保険の適用除外について」（平成17年12月15日付け保国発第1215001号・庁保険発第1215003号）（以下「課長通知」という。）にお示ししてきたところであるが、国民健康保険組合の被保険者の利便性等の観点から、事務手続の見直しについて要望が寄せられていること、また、社会保険審査官及び社会保険審査会法（昭和28年法律第206号）が改正され、平成28年４月１日以降、審査請求期間が60日から３月に延長されること等に伴い、課長通知の一部を下記のとおり改正することとしたので、遺漏のないよう取り扱われたい。
なお、本通知は平成28年４月１日から適用することとする。

記

課長通知の３中「５日以内である場合」を「14日以内である場合」とし、課長通知の別紙様式のうち健康保険被保険者適用除外承認証を本通知の別添の様に改める。

10「健康保険の適用除外承認申請を行う際における留意事項について」（厚生労働省保険局国民健康保険課・事務連絡・平成２８年３月３１日）

記

• １、厚生年金保険被保険者資格取得届については、厚生年金保険法施行規則（昭和29年厚生労働省令第37号）第15条第１項において、事実があった日から５日以内に届出することとされていることから、健康保険被保険者適用除外承認申請書と別に年金事務所へ届出する場合は、厚生年金保険被保険者資格取得届の左肩に「健康保険適用除外承認申請書は別途提出予定」と必ず記載するよう、組合員に周知徹底すること。
• ２、「保険者がやむを得ないと認めた場合」の取扱いについて、「健康保険の適用除外申請における承認年月日の取扱いについて」（平成23年３月８日付け厚生労働省保険局保険課・国民健康保険課・年金局事業管理課事事務連絡）において連絡した内容を、再度、組合員に周知徹底すること。

11（参考）「健康保険の適用除外承認申請における承認年月日の取扱いについて」（三課長通知（厚生労働省保険局国民健康保険課長等）・平成２３年３月８日）（抜粋）

• １、年金事務所（平成22年1月前は「社会保険事務所」以下同じ。）が「やむを得ないと認めた場合」については、次のとおりであり、個々の事情を十分に踏まえた取扱いを行うものとする。
•  (1)  天災地変、交通・通信関係の事故やスト等により適用除外の申請が困難と認められる場合
•  (2)  事業主の入院や家族の看護など、適用除外の申請ができない特段の事情があると認められる場合
•  (3)  法人登記の手続きに日数を要する場合
•  (4)  国保組合理事長の証明を受けるための事務処理に日数を要する場合
•  (5)  事業所が離島など交通が不便な地域にあるため、年金事務所に容易に行くことができない場合
•  (6)  書類の郵送（搬送）に日数を要する場合
•  (7)  年金事務所が閉所している場合
•  (8)  その他、事業主の責によらない事由により適用除外の申請ができない事情があると認められる場合
  ※なお、上記の事情に該当するとして申請する場合には、５日以内に届出ができなかったやむを得ない理由を記載した理由書を添付するものとする。
• ２、健康保険の適用除外承認の申請を行おうとする者にあっては、「事実の発生から５日以内」に申請を行うことが困難と思われる場合には、可能な限り、電話等により事前に年金事務所に相談を行うことが望ましい。
• ３、国保組合は、健康保険の適用除外の申請を行うにあたって、事業主等から「申請者は当該国保組合の事業運営上必要な者である」ことの国保組合理事長の証明を求められた場合には、迅速に事務処理を行うよう努めなければならない。
• ４、年金事務所が１７年課長通知の申請期限について判断した際、上記１に定める基準に照らせば、健康保険の適用除外承認の申請が認められたと考えられる者等の取扱いについては、次のとおりとする。
•  (1)  課長通知が発出された平成２２年９月以降に、健康保険の適用除外承認申請書を提出したが、申請期限である「５日以内」を既に経過したとして、年金事務所が承認をしなかった者のうち、上記１を適用することにより、健康保険の適用除外の承認を受けることができると考えられる者については、再度、年金事務所に申請を行うことができるものとする。なお、この場合、適用除外承認申請書に、やむを得ない理由を記載した理由書を添付するものとする。
•  (2)  年金事務所においては、事業主等より、再度、申請がなされた場合には、内容を確認した上で、事実の発生した日に遡及して承認するものとする。
• ５、なお、今後、「事業主の責によらない事由により健康保険の適用除外承認申請ができない事情があると認められる場合の取扱い」については、申請期限に関する上記の基準に沿って適切に対応を行うこととし、手続きを怠り、適用除外承認を受けずに国保組合に加入していた場合には、仮に、過去の時点において適用除外承認の基準に該当していたとしても、遡及して承認を行うことはできないものであることに留意する必要がある。