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療養費(医療費の立替払い・補装具を購入したときなど)

緊急その他やむを得ない理由で、保険証を提示せずに保険医療機関等で受診した場合や、保険診療において保険医が治療上必要があると認めて、関節用装具、コルセット等の治療用装具を業者に作らせて患者に装着した場合などで、要した費用の領収書等の添付書類とともに「療養費支給申請書」を提出いただくことにより、申請内容を審査のうえ、やむを得ないと組合が認めた場合に限り、費用の限度内で療養費として払い戻しを受けることができます。

療養費は、支払った額が全額払い戻されるわけではありません。保険診療の基準や療養費の算定基準により算定された額から一部負担相当額を控除した額となります。また、健康保険で認められない費用は除外されます。

療養費は、下記の申請書に添付書類を添えて弁護士国保組合にご郵送ください。
外部審査機関(東京都国民健康保険団体連合会)による審査等を経て、約3カ月後、支払決定し、指定の口座に振り込み、支給決定通知を送付いたします。なお、審査の結果、3カ月以上かかる場合や、支給が認められない場合もあります。

療養費の申請は、療養を受けた日(治療費を支払った日)の翌日から起算して2年間と定められています。この期間を経過すると時効となり、支給されませんのでご注意ください。

組合員がお亡くなりになった際の療養費の申請については、下記の該当する申請方法とあわせ、こちら「組合員が亡くなった場合の給付金・保険料の還付金の申請について」 をご覧ください。

1保険医療機関等を受診した際に保険証を提示できず全額負担したとき

療養費として審査の対象になるのは、「緊急やむを得ない理由で、保険医療機関等ではない病院、診療所で診療をうけたとき」、「保険証を提示しないで保険医療機関等で診療を受けた場合で、保険証を提示しないことが緊急その他やむを得ない理由によるもののとき」等とされています。
申請は、同一人が同一月に同一医療機関等(入院・外来・調剤 別)で支払った額ごとに申請書が必要となります。

提出書類
  • 医療機関が交付する「診療報酬明細書・調剤報酬明細書〈レセプト〉」の原本
    • ※傷病名、薬剤名、医療機関名、検査名、処置名、手術名等の記載があるもの
      注:医療機関等で領収証とともに発行される診療費請求明細書、保険調剤明細書は、添付書類として使用できません。必ず、「診療報酬明細書・調剤報酬明細書〈レセプト〉」の原本を添付してください。
  • 領収書の原本

2弁護士国保組合の被保険者の期間に、当国保組合加入前の保険者等の保険証を使用し、医療費の返還をおこなったとき

弁護士国保組合の被保険者として資格がある期間に、何らかの事情で医療費の請求が前医療保険者等に行われ、当該保険者から返還請求を受けて支払った場合は、療養費の対象となります。申請の内容を審査のうえ、その事情がやむを得ないものと認められた場合に療養費として払い戻しが受けられます。
申請は、同一人が同一月に同一医療機関等(入院・外来・調剤 別)で支払った額ごとに申請書が必要となります。

提出書類
  • 支払いを済ませた保険者から交付される「診療報酬明細書・調剤報酬明細書〈レセプト〉」の原本
    • ※保険者から封函された状態で渡された場合は封を開けずに添付してください。
  • 医療費を返還した際の領収書の原本

なお、弁護士国保組合加入前の医療保険(健康保険・国民健康保険)を遡及して資格喪失され、弁護士国保組合に遡及して資格取得した場合に、従前の医療保険へ返還した遡及期間分の医療費について、弁護士国保組合へ療養費の請求を行う場合の消滅時効は、「被保険者が医療機関等に一部支払金を支払った日」の翌日から起算して2年間となりますのでご注意ください。

3医師の指示で治療用装具を装着したとき

保険診療において、保険医が治療上必要があると認めて、関節用装具、コルセット等の治療用装具を業者に作成させ、患者に装着した場合には、その負担した費用が療養費の対象となります。対象の範囲は、疾病又は負傷の治療遂行上必要なものとされ、日常生活や職業上の必要性によるもの、美容の目的で使用されるものは対象外とされています。

療養費の対象とされる主な治療用装具 療養費の対象外とされているもの
(保険医が治療上必要としたもの)
  • 関節用装具
  • コルセット
  • サポーター
  • 眼球摘出後眼窩保護のための義眼
  • 鼠径部、骨盤部若しくは腋窩部のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫又は原発性の四肢のリンパ浮腫の治療のために使用される弾性着衣等
  • 慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療のために使用される弾性着衣等
  • 小児弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズ(9歳未満の小児のみ対象)
  • スティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症の治療用の輪部支持型角膜状異常眼用コンタクトレンズ
(日常生活や職業上の必要性によるもの、美容の目的)
  • 眼鏡(9歳未満の小児弱視等の治療用眼鏡等は除く)
  • 補聴器
  • 人工肛門用ペロッテ(人工肛門受便器)
  • 松葉杖
  • 症状固定後の義肢
  • 義眼(美容目的の場合)など

(1)コルセット等を作成したとき

下記の書類を弁護士国保組合までご郵送ください。

提出書類
  • 医師の診断書、装着指示書、意見書等原本
【保険医療機関が交付する証明書について、次の5つの事項が記載されていること】
ア)患者の氏名、生年月日及び傷病名
イ)医療機関の名称及び所在地並びに診察した医師の氏名
ウ)医師が疾病または負傷の治療上、治療用装具が必要だと認めた年月日
エ)医師が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称
オ)医師が治療用装具の装着(適合)を確認した日
  • 領収書原本(装具の明細が記載されているもの)
    • ※医師の指示日以降の支払日のもの
【補装具製作事業者(義肢装具士)が発行した領収書について、次の3つの事項が記載されていること】
ア)料金明細(内訳別に名称、採型区分・種類等、価格を記載)
イ)オーダーメイド又は既製品の別(既製品の場合、製品名を含む)
ウ)治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
  • 靴型装具の場合、上記の2点(②③)に加えて、装具の現物写真(患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの)
【靴型装具の申請書に添付いただく写真について、次の4点を満たしていることを確認してください】
ア)治療用装具の全体像が確認できる写真であること
イ)付属部品等も含めて購入したすべての治療用装具が撮影されていること
ウ)中敷き等(靴に挿入するタイプの装具)がある場合は、靴から取り出した状態で撮影されていること
エ)ロゴやタグ(サイズ表記)、品番、メーカー表記がある場合は、それらが撮影されていること

(2)鼠径部、骨盤部若しくは腋窩部のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫又は原発性の四肢のリンパ浮腫の治療のために使用される弾性着衣等を購入したとき

療養費の対象となるのは、リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍(悪性黒色腫、乳腺をはじめとする腋窩部のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍、子宮悪性腫瘍、子宮附属器悪性腫瘍、前立腺悪性腫瘍及び膀胱をはじめとする泌尿器系の骨盤内のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍)の術後に発生する四肢のリンパ浮腫の治療のために使用される弾性着衣で、着圧30mmHg以上の弾性着衣が療養費の対象となります(ただし、強い圧着では明らかに装着に支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合は20mmHg以上の圧着であっても療養費の対象となるとされています)。
一度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着が限度です。パンティストッキングタイプの弾性ストッキングについては、両下肢で1着となることから、両下肢に必要な場合であっても2着が限度となります。また、経年劣化のため、再度購入する場合は、前回の購入後6カ月経過後であれば、療養費の対象となるとされています。
下記の書類を弁護士国保組合までご郵送ください。

提出書類
  • 療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書の原本
    • ※診断名、手術年月日、手術の区分、装着指示日、患肢(装着部位)、弾性着衣等の種類、着圧指示、住所、氏名、性別、生年月日などが明記されていること
  • 領収書原本(装具の明細が記載されているもの)
    • ※医師の指示日以降の支払日のもの

(3)慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための弾性着衣等(弾性ストッキング及び弾性包帯)を購入したとき(令和2年4月1日より適用)

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療のために、医師の指示に基づき購入される患者の弾性着衣等について、当該治療において1回限り支給対象となります。一度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着が限度です。パンティストッキングタイプの弾性ストッキングについては、両下肢で1着となることから、両下肢に必要な場合であっても2着が限度となります。
弾性ストッキングについては30mmHg以上の着圧のものが療養費の対象となります(ただし、強い着圧では明らかに装着に支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合は15mmHg以上の着圧であっても療養費の対象となるとされています)。
下記の書類を弁護士国保組合までご郵送ください。

提出書類
  • 療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書の原本
    • ※診断名、処置年月日、装着指示日、患肢(装着部位)、弾性着衣等の種類、着圧指示、住所、氏名、性別、生年月日などが明記されていること
  • 領収書原本(装具の明細が記載されているもの)
    • ※医師の指示日以降の支払日のもの

(4)9歳未満の方の小児弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡等を作成したとき

9歳未満の方が、小児弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡・コンタクトレンズ等を作成したときに療養費の対象となります。
なお、治療用眼鏡の更新で療養費の対象となるのは、次のとおりとなります。

1)前回の医師からの作成指示書が発行された日に5歳未満の場合、次の作成指示書の発行日までの期間が1年以上の場合、療養費の対象となります。

2)前回の医師からの作成指示書が発行された日に5歳以上の場合、次の作成指示書の発行 日までの期間が2年以上の場合、療養費の対象となります。
下記の書類を弁護士国保組合までご郵送ください。

提出書類
  • 療養担当に当たる医師の治療用眼鏡等の作成指示書の原本
    • ※弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用であることを確認するため、医療機関にて病名等を明記いただいてください。
  • 医療機関が実施した検査結果
    • ※検査結果については指示書等に記載されている場合は、必要ありません。
  • 治療用眼鏡等を作成、または購入した際の領収書の原本(使用したレンズのメーカーが明記されているものが必要です)
    • ※医師の指示日以降の支払日のもの

給付額の例

小児弱視等の治療用眼鏡38,902円、コンタクトレンズ1眼16,324円・両眼32,648円を10割額の上限とし、実際に支払った金額の7割が保険給付されます。ただし、義務教育就学前までは8割給付となります。

例)
30,000円の眼鏡を購入
 → 30,000円×7割 = 21,000円(支給額)
50,000円の眼鏡を購入
 → 38,902円(上限額)×7割 = 27,231円(支給額)

(5)スティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症の治療用の輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを作成したとき

下記の書類を弁護士国保組合までご郵送ください。なお、耐用年数の関係から、原則として前回の購入後5年経過後に再度購入された場合は、療養費の対象になるとされています。

提出書類
  • 療養担当に当たる医師の治療用コンタクトレンズの作成指示書の原本
    • ※疾病名が記載された処方箋の写し等、支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるものも必要
  • 領収書原本
    • ※医師の指示日以降の支払日のもの

4海外で療養を受けたとき(海外療養費)

加入者が、やむを得ない理由で海外で受診したときの医療費については、支給申請書を提出されますと、審査を経て、日本の病院等にかかった場合の保険診療料金を標準とした金額(実際の金額が低いときには実費額、当組合の支給決定日の外国為替換算率(売りレート)を用いて換算)から一部負担金を差し引いた額が払い戻されます。

海外療養費の支給される疾病等の範囲については、国内で国民健康保険で受けられる保険診療と同様の範囲内での給付が対象になります。国民健康保険は、日本国内で治療をうけることが原則ですので、日本国内で治療が受けられるにもかかわらず、治療を目的として海外で治療を受けたケースや、日本では保険適用とされていない治療も対象外です(例:最先端医療、性転換手術、美容整形、人工授精等の不妊治療等)。

本制度は療養費としての給付であるので、急病などやむを得ない理由により保険診療を受けられなかった場合に、海外療養費の支給を受けることができるものです。このため、海外へ行く理由が個人的な旅行などでも支給対象となりますが、療養を目的として海外へ行き、診療を受けた場合は支給対象とはなりません(しかし、人工透析治療等、予め渡航先での治療が必要であると想定できる人が海外旅行へ行った場合は、海外の医療機関等では給付を行うことは困難であり、慢性疾患は海外においての治療が不可欠であるため、治療目的の渡航ではなく、受けた治療が日本の保険診療の範囲内であれば海外療養費の対象となります)。また、帰国して保険医療機関を受診できる内容であれば、原則として対象になりません。

なお、海外で公的保険から給付を受けられる場合、海外の公的給付と日本の国保の給付とどちらが優先するかは規定されていません。但し、国保の療養費は、実際の医療費負担に対して支給されるものですから、海外の保険等により給付を受けており、実際に医療費を負担していない場合は、支給されないこととなります。

また、次の事項には十分ご留意下さい。

  • ◎弁護士国保組合への払い戻しの請求期限は、その治療費を支払った翌日から起算して2年間です。
  • ◎診療内容明細書及び領収明細書は、ひと月(暦月単位)ごとに記入するよう依頼して下さい。
  • ◎必要に応じて民間の海外旅行傷害保険等にも加入しましょう。海外の場合、日本国内と同じ病気やけがでも、国や医療機関によって請求金額が大きく異なります。
  • ◎海外に行かれる際は、診療内容明細書、領収明細書の書式及び国民健康保険用国際疾病分類表をダウンロードしてご持参下さい。

お手続きは、下記の書類を弁護士国保組合までご郵送ください。

必要書類

※下記、③パスポート、⑦個人番号確認書類以外は原本の提出が必要です。

提出書類
  • 海外療養費支給申請書
    弁護士国保組合の書式に組合員の方が記載してください。振込先は組合員名義の口座を記載してください。
  • 調査に関わる同意書(原本)
    診療を受けた方がご記入、ご捺印してください(未成年者等の場合は親権者)。
  • 診療を受けた方のパスポート
    原本の提示(組合にてコピー)、もしくはコピーの提出(氏名、国内及び滞在先の出入国の押印があるページ)

なお、当分の間、診療内容明細書、領収明細書の翻訳については、国民健康保険組合の全国団体である一般社団法人全国国民健康保険組合協会で行いますので、翻訳文の添付は不要です。
ただし、上記団体においても国や言語等により、解読不能で翻訳ができない場合もあります。その場合は、ご本人に翻訳文(翻訳した人の住所・氏名が記載されたもの)を添付いただき、申請していただくことになります。

療養費については申請書を提出してから、審査を経て経過後、支払決定し、指定の口座に振り込み、支払決定通知を送付致します。海外療養費は翻訳を実施し、場合によっては調査を行うことから4ヵ月~6ヵ月程度かかることもあります。

平成25年12月に厚生労働省より、海外療養費の不正請求事例が複数明らかになっていることから、①支給申請に対する審査の強化、②不正請求事例への対応 及び③審査業務に対する財政支援についての通知がありました。

この通知に基づき、弁護士国保組合では、平成26年4月申請分より、下記の取扱いをしております。

  • ①支給申請時にパスポートの提示(組合にてコピー)もしくはコピーの提出をいただき、受診者が海外において療養を受けた期間の渡航の事実を確認します。なお、出入国の際に「自動化ゲート」を利用され、パスポートの査証欄へのスタンプ(証印)が省略される場合は海外渡航期間の確実な確認が困難となりますので、この場合は「海外に渡航した事実が確認できる書類の写し」として、航空券、海外で利用したクレジットカードの明細書等をご提出いただく場合もあります。
  • ②海外療養費の審査を行った際に、疑義が生じた場合に、海外の医療機関等に対して、文書等により、療養等の事実の有無や療養の内容を確認するために、受診者及び組合員は、支給申請の際に、医療機関等と療養の情報について提供等を行うことや、当組合がその業務を他に委託等することについて同意を得る同意書を支給申請時に提出することが必要となります。

なお、不正請求事例があった場合には、厚労省に報告することや警察との相談・連携について、適正な対応をとることが通知されております。

5生血代

輸血は、通常保存血液を使用し保険診療となりますが、輸血のために生血を求めた場合の生血代は、療養費の対象となります。また、近辺から血液が得られないため、やむを得ず遠方から血液を取りよせた場合に要した移送費(旅費)、運送費は、それらを含めて対象となります。ただし、血液を保存するための氷代等は、療養費の対象外とされています。また、親子、夫婦、兄弟等からの親族から血液を提供された場合も対象外です。
下記の書類を弁護士国保組合までご郵送ください。

提出書類
  • 血液を必要とする医師の意見書の原本
  • 血液代金の領収書原本

6移送費

(1)移送費

負傷、疾病により移動が著しく困難な患者が、医師の指示により一時的、緊急的な必要があって移送された場合に療養費の対象になります。支給対象の要件は、「移送により法に基づく適切な療養を受けたこと」、「移送の原因である疾病又は負傷により移動をすることが著しく困難であったこと、緊急その他やむを得なかったこと」のすべてに該当する場合に限られます。よって通院などは対象外となります。
移送は、患者の状態に応じて、①必要な医療を行いうる最寄りの医療機関まで最も経済的な経路で、②最も経済的な交通機関の運賃を算定するとされ、医師などの付添人については、医師が医学的管理の必要があると判断した場合に限り、原則として1人分の交通費が対象になります。
下記の書類を弁護士国保組合までご郵送ください。

提出書類
  • 医師の意見書の原本
  • 領収書原本
  • 移送費の見積もり等移送方法や移送経路が詳しく記載されたもの

(2)移送費[臍帯血移送費]

造血幹細胞採取(臍帯血移植を除く)を行う医師を派遣した場合における医師の派遣に要した費用及び採取した造血幹細胞を搬送した場合における搬送に要した費用については療養費の対象となり、それらの額は移送費の算定方法によります。
下記の書類を弁護士国保組合までご郵送ください。

提出書類
  • 医師の意見書の原本
  • 領収書原本
  • 移送費の見積もり等移送方法や移送経路が詳しく記載されたもの